I Commenti de "Il Sole 24 Ore" - Mind the Economy, la serie di articoli di Vittorio Pelligra sul Sole 24 ore
di Vittorio Pelligra
pubblicato su Il Sole 24 ore del 31/10/2021
È il marzo 2015 quando il Ministero della Salute rende noti i risultati di una indagine su «Il fenomeno della medicina difensiva: costi, ragioni, strategie di contrasto». Emerge un quadro sconcertante: «Atteggiamenti di medicina difensiva “positiva” e “negativa” - si legge - sono diffusi in maniera preoccupante tra gli operatori, nel tentativo di minimizzare il rischio di contenziosi legali futuri». Le pratiche di medicina difensiva «positiva» sono tutte quelle attività non tanto orientate alla protezione della salute del paziente ma, piuttosto, alla minimizzazione della probabilità di una causa legale da parte del paziente, o dei suoi congiunti, verso il medico curante. La medicina difensiva «passiva», invece, ha a che fare con tutti quei casi che presentano alti rischi di esiti nefasti e che, per questo, i medici preferiscono non trattare per allontanare da sé l'alto rischio di cause e contenziosi legali.
La preoccupante diffusione della «medicina difensiva»
La medicina difensiva ha avuto, negli ultimi anni, una diffusione abnorme e preoccupante. La ragione che sta alla base di tali pratiche riguarda innanzitutto la rottura del legame fiduciario tra medico e paziente; una relazione nella quale, per ragioni diverse, il primo non si sente più, naturalmente, tutelato dalle scelte del secondo e, per questo, assume spesso un atteggiamento di sospetto e diffidenza. Indipendentemente dalla fondatezza di tale percezione, ciò che abbiamo osservato in questi anni è stata la crescita della conflittualità e della litigiosità legale in ambito medico che ha portato ad un aumento del 65 percento in dieci anni delle richieste di risarcimento.
Una indagine condotta su 800 medici della provincia di Roma ha messo in luce come in media, soprattutto chirurghi e anestesisti, passino un terzo della loro vita lavorativa sotto processo. È a causa di questo accresciuto rischio di contenziosi che è aumentato l'atteggiamento «difensivo» da parte dei medici. La commissione parlamentare che ha, recentemente analizzato il fenomeno ha quantificato nell'ordine dei 10 miliardi di euro annui i costi connessi alla sola medicina difensiva «positiva». Un valore pari a quasi 1 punto percentuale di Pil. I maggiori costi derivano principalmente da ricoveri che sono più lunghi del necessario, dalla prescrizione generosa di farmaci, da un numero di visite, esami strumentali e di laboratorio, sovrabbondanti rispetto al reale fabbisogno diagnostico.
Una ricerca dell'Alta Scuola sulla giustizia penale «Federico Stella» dell'Università Cattolica di Milano ha rilevato che, su un ampio campione di medici, il 77,9 per cento dei rispondenti ha tenuto almeno un comportamento di medicina difensiva nell'ultimo mese di lavoro. Percentuale che cresce fino al 92,3 per cento tra i medici più giovani (nella classe 32-42 anni). Si evidenzia che il 68,9 per cento dichiara di aver proposto o disposto il ricovero di pazienti che riteneva gestibili ambulatorialmente. Ancora, il 61.3 percento dichiara di aver prescritto un numero di esami maggiore rispetto a quello ritenuto necessario per effettuare la diagnosi.
Le ragioni alla base di tale atteggiamento «difensivo» sono differenti, ma sostanzialmente convergenti: il 78.2 per cento dei medici ritiene di correre un maggiore rischio di procedimenti giudiziari rispetto al passato. Il 65.4 per cento ritiene di subire una pressione indebita nella pratica clinica quotidiana a causa della possibilità̀ di tale evenienza. Il 59.8 percento ha timore di ricevere richieste di risarcimento, mentre il 43.5 percento esprime il timore di ricevere pubblicità negativa dai mass-media.
L’esperimento Usa: più tutele ai medici
La percezione generalizzata di una normativa sfavorevole e penalizzante per la classe medica viene ritenuta dalla maggioranza degli interessati una concausa importante dell'incremento della litigiosità e, di conseguenza, di quegli atteggiamenti difensivi. La questione non riguarda, naturalmente, solo l'Italia, ma tutte le economie «avanzate». Per ovviare al problema gli Stati Uniti hanno, recentemente, deciso di varare normative più protettive verso la responsabilità dei medici.
L'idea di fondo è quella secondo cui una maggiore protezione rispetto al rischio di denuncia da parte dei pazienti riduca la necessità di un atteggiamento “difensivo” da parte dei medici e quindi possa determinare un risparmio economico per il sistema sanitario nel suo complesso. Gli Stati Uniti hanno ragionato in questo modo ottenendo risultati non sempre soddisfacenti. Uno degli elementi che ha influito sulla ridotta efficacia delle norme ha che fare con l'asimmetria informativa insita nel rapporto medico-paziente. Le competenze e le qualità intrinseche di ogni singolo medico sono difficili da valutare da parte dei pazienti. C'è una forte differenza di informazioni a riguardo.
L'introduzione di una normativa che introduce un maggiore livello di protezione dei medici da eventuali cause per colpa o negligenza intentate da parte dei pazienti o dai loro familiari, dunque, potrebbe non solo mettere al sicuro professionisti di valore da cause temerarie, ma anche medici incompetenti da cause più che fondate. La questione non può essere risolta su una base di un principio, ma, piuttosto, sulla base di un'analisi empirica. È questa l'analisi che ha condotto Ethan Lieber, economista dell'Università di Notre Dame (“Medical Malpractice Reform, the Supply of Physicians, and Adverse Selection”. Journal of Law & Economics 57, 2141, pp. 501-527).
Memore della «legge di Gresham» secondo cui la moneta cattiva scaccia la moneta buona, Lieber si pone una semplice domanda: l'applicazione di una normativa più protettiva per i medici che effetti può avere sulla qualità dell'offerta medica? La domanda è particolarmente pertinente se si considera il contesto degli Stati Uniti che è quello che viene analizzato da Lieber. In quel contesto, infatti, ogni stato federale può legiferare, in materia, in maniera indipendente. Questo vuol dire che si possono avere stati confinanti che hanno legislazioni con livelli di protezione, rispetto alla responsabilità medica, anche moto differenti.
Ciò che documenta Lieber è che tra il 1970 e il 2001, negli USA, 45 dei 48 stati confinanti (esclusi Alaska ed Hawaii) hanno promulgato riforme normative di vario genere sul tema della negligenza medica. Queste riforme tendono tutte a ridurre la responsabilità dei medici limitando la probabilità di essere chiamati a pagare un risarcimento per negligenza e alcune di queste limitano anche l'ammontare massimo degli eventuali risarcimenti. Secondo alcuni studi, queste riforme hanno ridotto del 10-13 percento il numero dei risarcimenti effettivamente pagati per medico e fatto diminuire del 20 percento il valore, in dollari, degli stessi.
Questo effetto complessivo può avere avuto nei diversi stati andamenti molto differenti a causa della diversa natura delle leggi e della possibile migrazione di medici da uno stato con una minore protezione verso uno stato più protettivo. Se anche una manciata di medici si muovesse da uno stato all'altro, in risposta alle riforme sulla negligenza, a seconda della qualità dei medici indotti alla migrazione, questo potrebbe avere effetti significativi sulla qualità dell'offerta di cura in quegli stati.
L'idea di Lieber è questa: ci sono medici che vivono al confine tra differenti stati; se questi stati avessero una legislazione con un livello di protezione differente non sarebbe implausibile pensare che una certa quantità di medici possa decidere di lasciare lo stato con un livello di protezione minore per andare ad esercitare nello stato con un livello di protezione maggiore. Se questi medici abitassero in contee confinanti non dovrebbero neanche cambiare la loro residenza, per cambiare stato nel quale esercitare. E fin qui, in linea di principio, niente di male. A meno che, la differenza normativa non attivasse un processo di selezione avversa. Non si attivasse, cioè, un processo in virtù del quale i medici che decidono di trasferirsi da uno stato all'altro non fossero quelli bisognosi di maggiori tutele, cioè quelli a maggior rischio di denuncia, cioè i medici più incapaci.
Il boomerang di legislazioni troppo protettive
Lieber si concentra sugli stati confinanti che hanno livelli di protezione normativa differenti, per esempio, l'Indiana e il Michigan e scopre che gli stati che hanno una legislazione meno protettiva perdono medici nel momento in cui gli stati confinanti diventano più protettivi ponendo un limite all'ammontare dei risarcimenti. Si attiva un processo di migrazione e selezione. Questo può non essere un problema fintanto che questa selezione non si dimostri «avversa». Ma questo, purtroppo, si avvera. Analizzando il numero di cause intentate ai medici dei vari stati confinanti, Lieber, trova che se uno stato confinante ha una legislazione più protettiva, allora il numero di cause per responsabilità medica nello stato con una legislazione meno protettiva diminuiscono. Cosa vuol dire?
Significa che i medici che migrano sono principalmente i medici meno capaci, quelli con maggiore probabilità di essere denunciati per colpa o negligenza. Facendo qualche ulteriore calcolo a riguardo, Lieber, trova che l'impatto di questa selezione avversa è tutt'altro che marginale. Se tutti gli stati confinanti si coordinassero verso una normativa comune sui risarcimenti medici, ci sarebbero 311 morti in meno legati a negligenza o colpa medica ogni anno per ogni stato. Considerando che negli stessi anni dello studio, ci sono stati una media di 335 morti per omicidio, si comprende l'entità dell'inefficienza determinata da questo tipo di selezione avversa.
Anche in Italia è stata recentemente approvata una legge volta mitigare il fenomeno della medicina difensiva. Si tratta della legge «Gelli-Bianco» del 2017. Tale norma prevede l'esclusione della punibilità per omicidio colposo o lesioni personali colpose anche se l’evento si è verificato a causa di imperizia nel caso in cui siano state rispettate le raccomandazioni contenute nelle linee guida o le buone pratiche clinico-assistenziali delle diverse società scientifiche. La legge, inoltre, ribalta l'onere della prova, scaricando la responsabilità di mostrare la colpevolezza del medico sul paziente, mentre precedentemente era il medico a dover dimostrare la sua buona condotta.
Le inefficienze dell’informazione asimmetrica
L'informazione asimmetrica produce due diverse forme di inefficienza: la prima, legata ad informazioni nascoste sulla qualità di un bene o di una persona, determina selezione avversa; la seconda, che origina da informazione nascosta sulle azioni di un individuo, prende il nome di azzardo morale. La riforma «Gelli-Bianco» essendo omogenea a livello nazionale, esclude quei fenomeni di selezione avversa che lo studio di Lieber ha messo in luce nel caso degli Stati Uniti, ma non esclude affatto la possibilità il rischio di azzardo morale: un atteggiamento più rilassato e meno vigile dovuto proprio alla ridotta possibilità di cause e di sanzioni. Questo è un altro degli interessanti effetti di cui si occupa l'economia dell'informazione. Ne parleremo diffusamente nelle prossime settimane.
